대한치과이식임플란트학회

학술상 후보 신청서

성 명											사 진
생년월일				면허번호
근무처명 및 주소	근무처명					직위
	주소
연락처	TEL				H.P
	FAX				E-mail
학 력	학위명(전공)		학 교							취득 년월일
	치의학 학사 ( )		대학교 치과대학
	치의학 석사 ( )		대학교 대학원
	치의학 박사 ( )		대학교 대학원
경 력	직 위	소 속 기 관					기 간
학술상 구분(체크)	학술 대상 [ ]						신인 학술상 [ ]

상기 본인은 대한치과이식임플란트학회 학술상 후보 신청자로서 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 학술상 후보를 신청합니다.

20    년        월       일

신 청 인                        (인)

대한치과이식임플란트학회 학술상위원회 귀중

★ 첨부서류 ;	1. 학술 업적 목록 1부

2. 수상대상 주논문 (별책첨부)