대한치과이식임플란트학회「2017 치과임플란트 아카데미」

참 가 신 청 서

성 명				면허번호
근무처명				전화번호			( ) -
주 소
휴 대 폰				출신교				졸업년도
1년 정규교육과정	Session	전과정	1st	2nd		3rd	4th		5th
	(체크)	□	□	□		□	□		□
	금액	180만원	60만원	60만원		60만원	60만원		60만원
주말연수과정	Session	전과정	1st	2nd		3rd	4th		5th
	(체크)	□	□	□		□	□		□
	금액	180만원	60만원	60만원		60만원	60만원		60만원
입금액	원
비 고	입금계좌: (하나은행) 157-910001-39205 (예금주: 대한치과이식임플란트학회] 문 의 처 : Tel. 02-2273-3875 / Fax. 02-2273-3871

상기인은 대한치과이식임플란트학회에서 개최하는

「2017 치과임플란트 아카데미」 참가를 신청합니다.

2017년     월      일

신청인 :                  (인)